Parfois brocardé, souvent remis en cause, le projet Sesam-Vitale se maintient contre vents et marées. Plus de 200 000 professionnels de la santé, sur les 300 000 que compte la France, y seraient toujours réfractaires. C’est encore beaucoup pour un projet qui devait être généralisé depuis le début de cette année. La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) serait-elle en retard d’un métro ? C’est en tout cas l’avis de Claude Le Pen, économiste de la santé, professeur à Paris-IX-Dauphine. “La conception d’ensemble ne répond pas aux besoins d’un véritable système de santé. La Cnam et le GIE Sesam-Vitale ont construit un système fermé, alors qu’internet révolutionne le monde des échanges. C’est comme si on avait décidé de construire des autoroutes pour les ambulances, alors qu’il existe un réseau tout transport performant et améliorable.”Un point de vue radical, et qui ne surprend pas André Loth, directeur de la mission Sesam-Vitale à la Cnam. “Claude Le Pen se trompe. Contrairement à ce qu’il prétend, nous avons voulu construire une solution système intégrée dans l’outil de travail informatique des professionnels de la santé.” Voilà pourquoi, pour sécuriser l’ensemble des échanges, les pouvoirs publics ont concédé à un opérateur privé – Cegetel, filiale de Vivendi – le Réseau santé social (RSS), construit sur le modèle des intranets. Par son intermédiaire, les fichiers des feuilles de soins transitent vers les caisses. Mais si le RSS reste le point de passage final obligé, les médecins sont libres de choisir leur réseau pour télétransmettre en amont. Côté informatique, la concurrence semble encore plus active.Alors, marché porteur ou biaisé ? Technologies obsolètes ou réalistes ? Qui a raison et qui a tort ? Pour y voir clair, il est nécessaire de revenir à l’idée de base du système. A l’origine, Sesam-Vitale est un programme de généralisation des échanges électroniques permettant la facturation unitaire des feuilles de soins électroniques (FSE). Il fonctionne entre les professionnels de la santé et les organismes d’assurance maladie. Soit uniquement un identifiant ! La dématérialisation de la feuille de soins s’opère grâce à une carte à puce, Vitale 1. Dans son principe, l’objectif vise à améliorer le service rendu aux médecins et aux patients et le fonctionnement interne des prestataires de l’assurance maladie. En fait, il permet de poser les bases d’un second système d’information, Vitale 2, prévu en 2003. Ici, le but est de maîtriser les coûts de gestion et de moderniser les pratiques professionnelles. A ce titre, et selon un sondage de la Cofremca, agissant pour la Cnam, 51 % des médecins équipés du dispositif déclaraient, en début d’année, avoir déjà amélioré leur efficacité. Mais à quel prix pour la collectivité et pour les professionnels de la santé ?Sur le gigantesque marché de l’informatisation des professionnels de la santé, les chiffres les plus fantaisistes circulent. Confrontés à l’obligation de transmettre leurs feuilles de soins, les médecins se transforment en informaticiens et en acheteurs informatiques. Certains sans l’avoir vraiment voulu. “Nous estimons à 3 000 francs annuels le montant des renouvellements de matériels, de logiciels, ou l’amélioration du parc informatique des professionnels de la santé”, compte Marcel Ichou, médecin, président de la Fédération des éditeurs d’informatique en médecine ambulatoire (Feima) et directeur général d’Alliance Santé Editions, qui édite trois logiciels agréés. Cela fait un total de 1 milliard de francs par an pour l’ensemble des professionnels de la santé. Auquel il faut ajouter l’investissement de base – 6 000 francs au minimum pour l’ordinateur -, c’est-à-dire près de 2 milliards de francs.A cet équipement, sont à joindre un lecteur de cartes bifente homologué, un modem de transmission des FSE via le réseau, un abonnement gratuit ou payant à un réseau de télétransmission, et une imprimante. Enfin, cerise sur le gâteau, il faut, du même coup, informatiser la gestion du cabinet et les dossiers des clients. Des solutions intégrées sont proposées par des distributeurs.Pourtant, malgré cet effort financier, obligés par la loi à télétransmettre, soumis au diktat de la Cnam, qui menace de sanctionner financièrement les réfractaires, les professionnels de la santé semblent aujourd’hui mieux apprécier l’informatique, selon Jean-Paul Bacquet, député, rapporteur de ” L’informatisation du système de santé “. A l’heure où plus de 200 000 professionnels de la santé sont encore réticents, le marché est donc à prendre. Du coup, la bataille des réseaux et des opérateurs commence (voir encadré). Elle s’ajoute à celle que mènent des producteurs de logiciels capables de répondre aux spécifications du cahier des charges imposé par le GIE Sesam-Vitale : soit 179 logiciels agréés par Sesam-Vitale et son redoutable Centre national de dépôt et d’agrément de Montpellier. Même s’il a pris un important retard, le programme est aujourd’hui lancé. Encore contesté, il semble ne plus pouvoir être arrêté. Il a surtout un atout : celui d’être sécurisé par le RSS et la carte à puce. Ses fonctionnalités actuelles sont certes faibles, mais rassurantes. Pour le faire évoluer, Michel Ugon, du GIE Sesam-Vitale, préconise des solutions techniques nouvelles pour transformer la carte Vitale en véritable carte de santé. Ainsi, celle de demain devrait être conçue comme une plate-forme ouverte au format standard et compatible avec d’autres usages. D’où un nouveau support.Si les Java Cards existent, Michel Ugon estime que leur niveau de performances et de sécurité est insuffisant. Il propose la construction d’une nouvelle carte, conforme au standard bancaire EMV (Europay-Mastercard-Visa), s’appuyant sur des socles déjà existants chez les industriels du secteur. Il voudrait abandonner le masque propriétaire parent de la carte à puce et lancer un nouvel appel d’offres pour des cartes basées sur un masque encore propriétaire, mais bâti sur un socle générique (ISO + EMV) et sur un composant 8 bits garantissant une interface standard et pérenne.La carte Vitale reprend donc des couleurs. Ses fournisseurs informatiques et son marché sont en pleine expansion. Longtemps grippé, le système entre en convalescence. Mais sa maladie infantile ne serait-elle pas largement due au défaut d’organisation des caisses d’assurance maladie ? Car, si les professionnels de la santé commencent à changer de point de vue, les caisses n’arrivent plus à suivre. Des retards importants – notamment pour les remboursements du tiers payant aux médecins – s’accumulent. Car, loin de soulager les caisses, la carte Sesam-Vitale leur impose de nouvelles contraintes et les oblige à recruter. Les économies souhaitées ne sont pas encore d’actualité.
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